Le Boeing 737 de TUI a rencontré une déconnexion de l'automanette au décollage : rapport de l'AAIB

La Direction des enquêtes sur les accidents aériens du Royaume-Uni (AAIB) a publié son rapport final sur un incident au cours duquel un

Le Boeing 737-800 a quitté Bristol avec une poussée insuffisante en raison d'un ancien servomoteur d'automanette (ASM). L'avion a survolé l'extrémité de la piste à une hauteur d'environ 10 pieds (3 mètres), continuant vers sa destination sans autre incident.

Problèmes d'automanette au décollage

Le 4 mars 2024, un TUI

, immatriculé G-FDZS, s'apprêtait à décoller de

(BRS). Ce jour-là, l'avion transportait 169 âmes : six membres d'équipage et 163 passagers.

Le vol était opéré par un commandant de bord et un futur commandant de bord, l'itinéraire étant pour ce dernier un secteur d'entraînement en ligne. Le commandant de bord instructeur de ligne agissait à titre de pilote aux commandes (PF), tandis que l’autre pilote surveillait les systèmes et les communications de l’avion à titre de pilote surveillant (PM).

Photo : Photofex_AUT | Shutterstock

Après avoir terminé leurs préparatifs avant le vol, le 737-800 a roulé vers la piste 09 à 10h41 heure locale (UTC +0). À ce stade, les pilotes avaient armé l’interrupteur de l’automanette (A/T) sur le panneau de commande de mode (MCP), conformément aux procédures d’exploitation standard (SOP) de TUI Airways.

Le contrôle de la circulation aérienne (ATC) a autorisé l'avion à décoller, et le PF a avancé les manettes de poussée à 40 % N1, faisant une pause pour que les moteurs se stabilisent avant de sélectionner le commutateur de décollage/remise de gaz (TOGA).

Le commutateur engage à la fois l'A/T en mode N1 et le système de pilote automatique/directeur de vol (AFDS) en mode décollage, a noté l'AIIB.

"À ce stade, l'A/T s'est désengagé avec un avertissement associé et l'interrupteur d'armement A/T sur le MCP a été réenclenché par le PM presque immédiatement après."

En réponse, PF a avancé manuellement les manettes de poussée vers le réglage de décollage requis avant de les relâcher pour que l'occupant du siège gauche puisse les actionner, ce qui était conforme aux SOP de la compagnie aérienne.

Selon les enquêteurs, les deux pilotes croyaient que l'A/T était activé et s'attendaient à ce que le système fonctionne comme s'il était en mode TOGA. Cependant, bien que l'interrupteur du bras ait été réenclenché sur le MCP après le désengagement initial, il n'a pas contrôlé la poussée.

"En conséquence, les leviers de poussée n'ont pas avancé jusqu'au réglage de poussée requis et aucun des deux pilotes ne les a déplacés de la position dans laquelle le PF les avait réglés. Malgré les SOP exigeant que la poussée soit réglée à 60 kt et vérifiée comme étant correcte à 80 kt, le réglage incorrect a été manqué par les deux pilotes."

Beaucoup moins de poussée

Ainsi, l'avion a commencé à décoller avec une poussée nettement inférieure à celle requise, le 737-800 décollant avec un réglage de poussée de 84,5 % N1 au lieu de 92,8 % N1, ce qui a réduit les performances de l'avion.

"Le point de rotation était à 260 m [853 ft - ndlr] de l'extrémité de la piste et l'avion a traversé l'extrémité de la piste à une hauteur d'environ 10 ft [3 m - ndlr]. Les deux pilotes avaient noté à quel point ils étaient proches de l'extrémité de la piste. "

L'avion a poursuivi sa route vers l'aéroport de Las Palmas Gran Canaria (LPA) sans autre incident. Aucun des six membres d'équipage ni des 163 passagers n'a été blessé lors de l'événement.

Selon l'AAIB, les deux pilotes avaient une expérience significative sur le 737-800. Cependant, les enquêteurs ont noté qu'ils volaient à bord du

presque exclusivement avant l'incident.

Photo : TUI Airways Royaume-Uni

Ainsi, outre de subtiles différences dans les affichages du cockpit, le 737 MAX nécessite un réglage de poussée plus faible au décollage que le 737-800 – en raison des moteurs beaucoup plus gros du premier – et suite à un calcul de l'AAIB, les enquêteurs ont déterminé qu'un 737 MAX aurait pu décoller avec un réglage de poussée de 85 % N1 ce jour-là.

Ce chiffre est beaucoup plus proche du décollage réel, qui était de 84,5% N1, a souligné la branche enquête.

De plus, alors que les deux pilotes s'attendaient à ce que l'A/T fonctionne après son réenclenchement, aucun des deux n'a remarqué que le N1 affiché ne correspondait pas au N1 de référence.

"Le PF a commenté qu'il était occupé à essayer d'aligner l'avion avec la ligne médiane et qu'il n'a probablement pas regardé les jauges lors du contrôle de 80 kt. Il est probable que le PM a jeté un coup d'œil aux jauges et a noté le numéro vert sans se rendre compte que le numéro blanc ne correspondait pas."

Ancien modèle ASM

L'AAIB a conclu que la déconnexion intempestive de l'A/T était probablement causée par une basse tension fournie à l'ASM, provoquant sa déconnexion. Le problème est bien connu et il existe un modèle plus récent de moteur ainsi qu'un nouveau logiciel d'ordinateur de commande de vol (FCC) pour réduire le risque de déconnexion A/T.

"L'opérateur a pris des mesures pour sensibiliser au problème et aux actions attendues, ainsi que pour renforcer son programme FDM [surveillance des données de vol – ndlr] afin de mieux surveiller les événements."

Entre-temps,

« encourage » les compagnies aériennes qui ont connu des déconnexions A/T à remplacer l'ASM par un modèle plus récent et à mettre à jour le logiciel FCC.

Photo : Martin D. Brown | Shutterstock

Au total, TUI a pris six mesures de sécurité suite à l'incident de Bristol :

• Création d'un déclencheur d'événement pour la déconnexion A/T pendant le décollage
• Affinement ultérieur du déclencheur d'événement d'accélération lente à l'aide d'une analyse statistique
• Création d'un événement déclencheur pour la référence N1 et le delta de poussée réel au décollage (ces trois derniers sont liés aux processus FDM)
• Pour les opérations aériennes, publication d'une alerte de sécurité pour sensibiliser et fournir des indications claires sur le fait que la déconnexion A/T était une panne du système et répondait aux définitions d'un décollage interrompu (RTO).
• D'autres travaux consistent notamment à explorer la fiabilité de l'ASM et à envisager toute formation complémentaire pour les équipages de conduite.

La Federal Aviation Administration (

Plus de lecture :L'AAIB découvre qu'une panne de l'automanette du Boeing 737-800 a conduit TUI à survoler l'extrémité de la piste à 10 pieds

) ont montré que le régulateur américain, agissant en tant qu'État de conception des avions Boeing, n'a pas publié de consigne de navigabilité (AD) ni d'avis de proposition de réglementation (NPRM) pour imposer le remplacement des anciens ASM sur le 737-800.