AAIB rileva che il guasto dell'automanetta del Boeing 737-800 ha portato il TUI a sorvolare la fine della pista a 10 piedi

L'Air Accidents Investigation Branch (AAIB) del Regno Unito ha emesso un bollettino speciale contenente informazioni preliminari su un incidente all'aeroporto di Bristol (BRS) il 4 marzo 2024. Un Boeing 737-800 della TUI Airways, registrato G-FDZS, è decollato dall'aeroporto con una spinta insufficiente e ha attraversato l'estremità della pista ad un'altezza di circa 10 piedi (3 metri).

Impostazioni di spinta errate

Gli investigatori hanno notato che la spinta impostata manualmente – 84,5% N1 – era inferiore alla spinta al decollo richiesta – 92,8% N1 – e non è stata notata dai piloti e non è stata rilevata attraverso le procedure operative standard (SOP).

SecondoSKYbrary, N1 è la velocità di rotazione della bobina del motore a bassa pressione (bassa velocità). Tuttavia, l'AAIB ha anche sottolineato che l'automanetta si disinnestava quando i piloti selezionavano la modalità di decollo all'inizio del rollio.

Foto: Photofex_AUT | Shutterstock

Il Boeing 737-800 della TUI Airways stava operando un volo tra Bristol e l'aeroporto di Las Palmas Gran Canaria (LPA) con sei membri dell'equipaggio e 163 passeggeri a bordo. Il volo era anche un settore di addestramento per un nuovo capitano, che sedeva sul sedile di sinistra della cabina di pilotaggio, con un capitano di addestramento di linea seduto accanto a lui sul sedile di destra. Quest'ultimo pilota "agiva come comandante dell'aereo", hanno osservato gli investigatori.

Disinserimento dell'acceleratore automatico

Il rapporto preliminare dell'AAIB descrive gli eventi del volo, rilevando che l'aereo ha lasciato la sua postazione per rullare sulla pista di BRS alle 10:41 UTC. I piloti hanno armato l'automanetta sull'interruttore sul pannello di controllo della modalità (MCP) durante le procedure di pre-decollo, secondo la SOP di TUI Airways.

Successivamente, l'aereo è entrato in pista alle 11:04 e il controllo del traffico aereo ha autorizzato il decollo del Boeing 737-800 poco dopo.

Il controllo dell'aereo è stato affidato al comandante dell'aereo, che era il pilota di volo (PF) per il volo verso LPA. Il PF ha proceduto ad avanzare i livelli di spinta al 40% N1 e ad attendere che i motori si stabilizzassero prima di premere l'interruttore Takeoff/Go-Around (TOGA).

Foto:matt blume | Wikimedia Commons

Secondo l'AAIB, l'interruttore TOGA attiva sia l'automanetta in modalità N1 sia il sistema autopilota/direttore di volo (AFDS) in modalità decollo. Tuttavia, gli investigatori hanno affermato che a questo punto l'automanetta si è disattivata con un relativo avvertimento.

Il PF ha risposto armando nuovamente l'automanetta e, allo stesso tempo, il pilota ha fatto avanzare manualmente le leve di spinta verso l'impostazione di decollo richiesta. L’AAIB ha sottolineato che, secondo la SOP di TUI Airways, il monitoraggio del pilota (PM) doveva assumere il controllo della leva di spinta, come ha fatto durante questo volo.

Spinta decisamente inferiore

Tuttavia, quando il PM ha riarmato l'automanetta, il sistema non ha controllato i servi della leva di spinta, cosa che i piloti non si aspettavano che accadesse. Invece, l'automanetta è entrata in modalità armata e, quindi, non ha raggiunto le impostazioni di spinta richieste. I piloti non spostarono le leve di spinta, che erano rimaste al livello in cui le aveva spostate il PF.

Foto: Grosey | Shutterstock

"Nonostante la SOP richiedesse che la spinta fosse impostata a 60 kt e verificata come corretta a 80 kt, l'impostazione errata non è stata corretta da entrambi i piloti. Ciò ha comportato il decollo dell'aereo effettuato con una spinta significativamente inferiore a quella richiesta."

L'AAIB ha evidenziato che il punto di rotazione era a 260 m (853 piedi) dalla fine della pista, con il Boeing 737-800 che attraversava la pista ad un'altezza di circa 10 piedi (3 m). Anche se il resto del volo verso l'LPA si è svolto senza incidenti, gli investigatori hanno notato che i piloti avevano tentato di attivare l'automanetta più volte durante il volo verso l'isola spagnola.

Inoltre, l'AAIB ha dichiarato che mentre la spinta è stata aumentata a 450 piedi (137,1 m) sopra il livello dell'aeroporto (AAL), la spinta richiesta non è stata raggiunta fino a quando il Boeing 737-800 non ha raggiunto un AAL di circa 900 piedi (274,3 m), con il risultato che l'aereo ha sorvolato una strada adiacente alla BRS a meno di 100 piedi (30,4 m).

Dopo aver esaminato l'unità multiuso di controllo e visualizzazione (MCDU), gli investigatori hanno affermato che l'MCDU ha mostrato 11 guasti sul volo per LPA, senza guasti sul volo di ritorno o il giorno precedente.

Vedi anche:AAIB: Gli escursionisti scomparsi hanno portato alla collisione a terra dell'Airbus A350 della British Airways e del Boeing 787 della Virgin Atlantic all'aeroporto di Heathrow

Cinque degli 11 guasti erano legati al disimpegno dell'automanetta senza comando, il primo dei quali è stato registrato alle 11:04 UTC. A quel punto, l'aereo della TUI Airways era sulla pista di BRS all'inizio della corsa di decollo.

L'AAIB ha affermato che la registrazione dei guasti indica che la causa sospetta della disconnessione dell'automanetta non comandata era l'ASM 1, il servomotore dell'automanetta per la leva dell'acceleratore del motore numero 1. Durante il volo verso LPA si sono verificati altri quattro disimpegni, di cui due durante la fase iniziale di salita.

Foto: Vytautas Kielaitis Shutterstock

Inoltre, l'MCDU ha registrato altri guasti dopo la disconnessione iniziale dell'automanetta mentre il Boeing 737-800 accelerava sulla pista. Gli investigatori hanno notato che questi avvenivano dopo che l'aereo aveva superato i 90 nodi di velocità ed erano tutti legati a un'impostazione errata della spinta.

Il Quick Reference Handbook (QRH) di Boeing indica i motivi per cui i piloti potrebbero rifiutare un decollo a 80 nodi, inclusi uno o più guasti del sistema. Secondo gli investigatori, uno di questi motivi era la disconnessione dell'automanetta quando veniva premuto l'interruttore TOGA, tuttavia l'equipaggio di volo continuò la corsa di decollo con un'impostazione di spinta inferiore a quella calcolata per le prestazioni di decollo.

Una precedente raccomandazione dell’AAIB esortava gli operatori a implementare algoritmi di monitoraggio dei dati di volo (FDM) per rilevare eventi di decollo che altrimenti potrebbero passare inosservati e non segnalati.

Sebbene TUI Airways abbia segnalato l’incidente a BRS, l’analisi retrospettiva della compagnia aerea ha mostrato che il picco di accelerazione longitudinale durante l’incidente si era discostato dal tipico picco di accelerazione longitudinale, che è stato mostrato sul 99,7% dei voli TUI Airways in partenza da BRS.

Lunga storia di disconnessioni fastidiose

L'AAIB ha spiegato che il sistema di automanetta può controllare la spinta dal decollo all'atterraggio sul Boeing 737 Next Generation (NG), compreso il 737-800. In breve, ciascuna leva di spinta è mossa da un servomotore autothrottle indipendente (ASM). Le leve possono essere spostate manualmente oppure, se l'automanetta è attivata, gli ASM sposteranno le leve in base ai requisiti di spinta calcolati.

Foto: Markus Mainka | Shutterstock

Tuttavia, l'AAIB ha dichiarato che Boeing ha affermato che il sistema di accelerazione automatica del 737 NG ha avuto una lunga storia di "fastidiose disconnessioni" durante le fasi di decollo. Quando viene controllata la cronologia dei guasti, spesso viene evidenziato un problema con l'ASM per la leva numero 1 o 2, mentre i controlli successivi in ​​genere non mostrano guasti.

"Le indagini condotte dal produttore dell'aeromobile insieme al produttore dell'ASM hanno rilevato che un modello precedente del motore era più suscettibile all'accensione o agli eventi di trasferimento di potenza, che possono causare lo spegnimento interno dell'ASM e causare una disconnessione dell'A/T quando viene premuto l'interruttore TOGA."

Secondo gli investigatori, il Boeing 737-800 della TUI Airways era equipaggiato con ASM più vecchi. Nell'ottobre 2021, Boeing ha emesso un Fleet Team Digest alle compagnie aeree che operano il 737 NG, descrivendo in dettaglio il problema e il bollettino di servizio per sostituire gli ASM e applicare il software informatico di controllo di volo richiesto.

Notando alla fine della pista

L'AAIB ha concluso il suo rapporto preliminare affermando che gli esseri umani hanno difficoltà a rilevare i tassi di accelerazione e a rendersi conto che la loro corsa di decollo non corrisponde alla prestazione calcolata, il che può essere invisibile fino a una fase molto avanzata della corsa di decollo. In questo caso, l'equipaggio di volo si è accorto che la spinta era troppo bassa dopo il decollo dal BRS, anche se avevano notato quanto l'aereo fosse vicino alla fine della pista.

Foto: LIAL | Shutterstock

"L'indagine continua ad esaminare tutti i fattori pertinenti associati a questo grave incidente e un rapporto finale sarà pubblicato a tempo debito."

SecondoFlightradar24Secondo i dati, G-FDZS ha continuato a volare per TUI Airways dopo l'incidente, avendo operato tre voli il 31 maggio al momento della stesura di questo articolo. Tuttavia, da quando è tornato alla BRS in seguito all'incidente del volo verso la LPA, è stato messo fuori servizio commerciale per tre giorni prima di operare un volo per l'aeroporto di Lanzarote (ACE) il 7 marzo.