TUI Boeing 737 ha riscontrato la disconnessione dell'automanetta al decollo: rapporto AAIB

L'Air Accidents Investigation Branch (AAIB) del Regno Unito ha pubblicato il suo rapporto finale su un incidente in cui a

Il Boeing 737-800 partì da Bristol con una spinta insufficiente a causa di un vecchio servomotore automanetta (ASM). L'aereo ha sorvolato la fine della pista ad un'altezza di circa 10 piedi (3 metri), proseguendo verso la sua destinazione senza ulteriori incidenti.

Problemi con l'automanetta al decollo

Il 4 marzo 2024, un TUI

, registrato come G-FDZS, si preparava a decollare

(BRS). Quel giorno l'aereo trasportava 169 persone: sei membri dell'equipaggio e 163 passeggeri.

Il volo è stato operato da un capitano e da un futuro capitano, per quest'ultimo l'itinerario era un settore di addestramento di linea. Il capitano dell’addestramento di linea fungeva da pilota volante (PF), mentre l’altro pilota monitorava i sistemi e le comunicazioni dell’aereo come pilota di monitoraggio (PM).

Foto: Photofex_AUT | Shutterstock

Dopo aver completato i preparativi pre-volo, il 737-800 ha rullato sulla pista 09 alle 10:41 ora locale (UTC +0). A quel punto, i piloti avevano armato l’interruttore dell’automanetta (A/T) sul pannello di controllo della modalità (MCP), secondo le procedure operative standard (SOP) di TUI Airways.

Il controllo del traffico aereo (ATC) ha autorizzato l'aereo al decollo e il PF ha proceduto ad avanzare le leve di spinta al 40% N1, facendo una pausa affinché i motori si stabilizzassero prima di selezionare l'interruttore Takeoff/Go-Around (TOGA).

L'interruttore attiva sia l'A/T in modalità N1 sia il sistema di pilota automatico/direttore di volo (AFDS) in modalità di decollo, ha osservato l'AIIB.

"A questo punto, l'A/T si è disattivato con un avviso associato e l'interruttore del braccio A/T sull'MCP è stato riattivato dal PM quasi immediatamente dopo."

In risposta, PF ha fatto avanzare manualmente le leve di spinta verso l’impostazione di decollo richiesta prima di rilasciarle affinché l’occupante del sedile di sinistra potesse azionarle, in conformità con le SOP della compagnia aerea.

Secondo gli investigatori, entrambi i piloti credevano che l'A/T fosse inserito e si aspettavano che il sistema funzionasse come in modalità TOGA. Tuttavia, sebbene l'interruttore del braccio fosse reinserito sull'MCP dopo il disinnesto iniziale, non controllava la spinta.

"Di conseguenza, le leve di spinta non sono avanzate fino all'impostazione di spinta richiesta e nessuno dei due piloti le ha spostate dalla posizione in cui le aveva impostate il PF. Nonostante la SOP richieda che la spinta sia impostata a 60 kt e controllata come corretta a 80 kt, l'impostazione errata è stata ignorata da entrambi i piloti. "

Spinta decisamente inferiore

Pertanto, l'aereo ha iniziato a decollare con una spinta significativamente inferiore a quella richiesta, con il 737-800 che decollava con un'impostazione di spinta dell'84,5% N1 invece del 92,8% N1, che ha ridotto le prestazioni dell'aereo.

"Il punto di rotazione era a 260 m [853 ft - ndr] dalla fine della pista e l'aereo ha attraversato la fine della pista ad un'altezza di circa 10 ft [3 m - ndr]. Entrambi i piloti avevano notato quanto erano vicini alla fine della pista."

L'aereo ha proseguito verso l'aeroporto di Las Palmas Gran Canaria (LPA) senza ulteriori incidenti. Nessuno dei sei membri dell'equipaggio o dei 163 passeggeri è rimasto ferito durante l'evento.

Secondo l'AAIB, entrambi i piloti avevano una significativa esperienza sul 737-800. Tuttavia, gli investigatori hanno notato che stavano volando

quasi esclusivamente prima dell'incidente.

Foto: TUI Airways UK

Pertanto, oltre alle sottili differenze nei display della cabina di pilotaggio, il 737 MAX richiede un'impostazione di spinta inferiore al decollo rispetto al 737-800 – a causa dei motori molto più grandi del primo – e seguendo un calcolo dell'AAIB, gli investigatori hanno stabilito che un 737 MAX avrebbe potuto decollare con un'impostazione di spinta dell'85% N1 quel giorno.

Il valore era molto più vicino al decollo effettivo, pari all'84,5% N1, ha evidenziato l'ufficio investigativo.

Inoltre, mentre entrambi i piloti si aspettavano che l'A/T funzionasse dopo il reinserimento, nessuno dei due notò che l'N1 visualizzato non corrispondeva all'N1 di riferimento.

"Il PF ha commentato che era impegnato nel tentativo di allineare l'aereo con la linea centrale e probabilmente non ha dato un'occhiata agli indicatori durante il controllo degli 80 kt. È probabile che il Primo Ministro abbia dato un'occhiata agli indicatori e abbia notato il numero verde senza elaborare che il numero bianco non corrispondeva."

Modello ASM precedente

L'AAIB ha concluso che la disconnessione A/T non comandata è stata probabilmente causata da una bassa tensione fornita all'ASM, che ne ha causato la disconnessione. Il problema è ben noto ed esiste un modello più recente del motore insieme a un nuovo software del computer di controllo del volo (FCC) per ridurre il rischio di disconnessioni A/T.

"L'operatore è intervenuto per sensibilizzare l'opinione pubblica sul problema e sulle azioni previste, nonché per rafforzare il programma FDM [monitoraggio dei dati di volo - nota ndr] per monitorare meglio gli eventi."

Nel frattempo,

“incoraggia” le compagnie aeree che hanno subito disconnessioni A/T a sostituire l’ASM con un modello più recente e ad aggiornare il software FCC.

Foto: Martin D. Brown | Shutterstock

In totale, la TUI ha intrapreso sei azioni di sicurezza in seguito all'incidente di Bristol:

• Creato un trigger di evento per la disconnessione A/T durante il decollo
• Ulteriormente perfezionato l'attivazione dell'evento di accelerazione lenta utilizzando l'analisi statistica
• Creato un evento trigger per il riferimento N1 e il delta spinta effettiva al decollo (gli ultimi tre sono correlati ai processi FDM)
• Per le operazioni di volo, pubblicato un avviso di sicurezza per sensibilizzare e fornire indicazioni chiare sul fatto che la disconnessione A/T era un guasto del sistema e soddisfaceva le definizioni di decollo rifiutato (RTO).
• Ulteriore lavoro include l’esplorazione dell’affidabilità dell’ASM e la considerazione di qualsiasi ulteriore formazione per gli equipaggi di volo.

La Federal Aviation Administration (

Altre letture:AAIB rileva che il guasto dell'automanetta del Boeing 737-800 ha portato il TUI a sorvolare la fine della pista a 10 piedi

) i registri hanno dimostrato che l'autorità di regolamentazione statunitense, in qualità di stato di progettazione per gli aeromobili Boeing, non ha emesso una direttiva sull'aeronavigabilità (AD) o un avviso di proposta di regolamentazione (NPRM) per imporre la sostituzione dei vecchi ASM sul 737-800.