L'agent de piste de Piedmont Airlines a utilisé un produit à base de cannabis avant l'ingestion du moteur

Le Bureau national de la sécurité des transports (

) a publié son rapport final sur un incident survenu lorsqu'un employé de Piedmont Airlines, manipulant un American Eagle (

) après son atterrissage à Montgomery, en Alabama, a été aspiré dans le moteur d'un Embraer E175 en décembre 2022.

Panne moteur soudaine

Selon le NTSB, après un vol sans incident, le

L'E175, immatriculé N264NN, a atterri à l'aéroport régional de Montgomery (MGM) le 31 décembre 2022. Les pilotes d'Envoy Air, qui exploitaient le

sur l'itinéraire de la filiale régionale, a laissé le moteur numéro un en marche en attendant l'alimentation au sol en raison d'un groupe auxiliaire de puissance (APU) inopérant.

Peu de temps après leur arrivée à la porte d'embarquement, le commandant de bord a vu un symbole « FAIL » sur l'écran de son moteur. L'avion vibre violemment et le pilote constate que le moteur gauche s'est arrêté. Immédiatement, les deux pilotes ont déterminé que le moteur avait ingéré un agent de piste.

Photo : Wenjie Zheng | Shutterstock

Au moment de l’événement, les agents de piste de Piedmont Airlines étaient chargés de soutenir les avions après leur arrivée à l’aéroport d’Alabama. Avant le

À notre arrivée, les agents de piste ont discuté des rôles de chacun et des précautions de sécurité que chacun doit prendre.

Cela impliquait de maintenir une position éloignée de l'avion jusqu'à ce que les moteurs aient ralenti et que la balise rouge soit éteinte. Selon les enquêteurs, au moins un des gyrophares rouges fonctionnait au moment de l'ingestion du moteur.

"Cette enquête a évalué la formation de l'agent de piste en cas d'accident et les procédures d'American Eagle, ses conditions médicales et ses résultats toxicologiques, ainsi que son jugement."

Rester plus loin que la distance recommandée par l'Embraer

Le NTSB a souligné que, comme détaillé dans le manuel des opérations au sol des American Eagles, le personnel de la piste devait rester à 15 pieds (4,5 mètres) d'un moteur. C'est presque deux fois le

limite de la zone de danger du moteur de 8,3 pieds (2,5 m).

Dans une interview avec le NTSB, le principal agent de piste de l'époque a déclaré aux enquêteurs qu'ils s'étaient assurés que l'agent de piste, qui avait été ingéré dans le moteur gauche, participait à la réunion de sécurité et comprenait ses fonctions.

"Il a notamment tenté de la prévenir, alors qu'elle se trouvait à l'arrière de l'avion, de s'éloigner du moteur en marche. Ainsi, la formation de l'agent de piste et les procédures de l'opérateur n'ont pas été en cause dans cet accident."

Photo : Ceri Breeze | Shutterstock

Le NTSB a déclaré que l'agent de piste avait terminé sa formation sur piste pour les nouveaux employés en décembre 2021 et sa formation périodique en septembre 2022. La formation comprenait des informations sur les explosions des avions à réaction, les zones d'ingestion potentielles et les procédures pour s'approcher d'un moteur en toute sécurité.

Le manuel d’American Eagle précisait également les zones de souffle et d’ingestion des réacteurs, le moteur arrêté, les procédures d’approche d’un avion et l’attente jusqu’à ce que les phares rouges de l’avion soient éteints.

Déficience cognitive

Une analyse post-accidentelle a révélé que l'agent de piste souffrait de sclérose en plaques récurrente et/ou rémittente, ce qui peut nuire à la cognition. Même si les médecins n’ont documenté aucune déficience cognitive lors de la dernière visite de l’agent, ils présentaient un « risque substantiel de déficience cognitive en raison de son état ». Le NTSB n'a pas pu déterminer si cela avait un impact sur sa décision de marcher devant un moteur.

Ils souffraient également de diabète traité par des médicaments, notamment de l’insuline. En conséquence, cette maladie augmente le risque de glycémie anormalement élevée ou anormalement basse, ce qui pourrait entraîner de la fatigue ou une diminution de la concentration.

"Le résultat de glucose urinaire post-mortem de l'agent de piste était normal ; ainsi, elle ne souffrait probablement pas d'un trouble métabolique majeur dû à une glycémie extrêmement élevée au moment de l'accident."

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Le NTSB a déclaré que les tests toxicologiques ont révélé que le delta-9-THC et ses métabolites ainsi que le carboxy-delta-8-THC avaient également été détectés, ce qui signifie que l'agent « avait utilisé un produit à base de cannabis ».

Les enquêteurs ont cependant noté que la concentration sanguine du premier ne permet pas de prédire directement la déficience d’une personne.

"Le cannabis a le potentiel de provoquer des troubles cognitifs et psychomoteurs et peut aggraver les troubles cognitifs chez les personnes atteintes de sclérose en plaques. Cependant, la concentration sanguine de delta-9-THC d'une personne ne prédit pas directement les troubles de cette personne. Les détails de la consommation de cannabis de l'agent de rampe, y compris la dose, la voie, le moment et les effets spécifiques, n'ont pas pu être déterminés à partir des preuves toxicologiques disponibles. "

Les enquêteurs ont conclu qu’au moment de l’incident, le comportement des agents de piste démontrait un déficit de jugement, probablement dû à des troubles cognitifs consécutifs à leurs facteurs de risque cognitifs médicaux et toxicologiques.

Photo: Lorenzatx | Shutterstock

"La déficience cognitive de l'agent de piste, qui a entraîné (1) un comportement incompatible avec les procédures entraînées et les briefings préalables à l'atterrissage, (2) sa présence sur le côté gauche de l'avion alors que le moteur gauche fonctionnait encore, et (3) une ingestion ultérieure du moteur."

Selon le NTSB, le ministère des Transports (DOT) ne considère pas le personnel de la piste comme étant sensible à la sécurité. Ainsi,

n’était pas mandaté pour fournir une formation et des tests obligatoires en matière de drogues et d’alcool, y compris des examens aléatoires.

Si ces postes avaient été sensibles à la sécurité, l'agent de piste aurait été soumis à un test fédéral de dépistage de drogues, ce qui aurait pu permettre à Piedmont Airlines de détecter si la personne impliquée dans l'incident avait consommé du cannabis avant d'être ingérée par le moteur.