El subcomité del Senado de EE. UU. culpa a Boeing y a la FAA por el colapso de la cultura de seguridad

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El Subcomité Permanente de Investigaciones (PSI) del Senado ha publicado unmemorándumdetallando los fallos en Boeing, Spirit AeroSystems y la Administración Federal de Aviación (FAA).

El 25 de septiembre, el subcomité celebrará una audiencia sobre la supervisión de Boeing por parte de la FAA, en la que participará Mike Whitaker, el administrador de la FAA. Whitaker testificó ante el Subcomité de Aviación del Comité de Transporte e Infraestructura de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos un día antes.

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La PSI concluyó que los empleados de Boeing han seguido sintiéndose presionados a priorizar la velocidad sobre la calidad, la compañía ha luchado por garantizar una capacitación adecuada para su fuerza laboral, manejar adecuadamente las piezas no conformes, y las inspecciones de calidad de Boeing y la supervisión de estas inspecciones por parte de la FAA han seguido planteando dudas sobre las calificaciones y la soberanía de los inspectores de calidad.

La supervisión de Boeing por parte de la FAA

Según el subcomité, la FAA supervisa a los fabricantes de aviones, incluido Boeing, en Estados Unidos. Uno de los componentes clave de cumplimiento fueron las auditorías, que examinan la calidad de la producción y las prácticas de seguridad.

Estas auditorías pueden revelar problemas menores, incluidos escombros en el piso de la fábrica o problemas sistemáticos relacionados con la calificación del personal, procedimientos de fabricación poco claros y piezas de aeronaves no conformes.

Foto: Jonathan Hendry | Vuelo sencillo

Instalaciones que se consideran de alto riesgo, incluidas las de Boeing

Las líneas de montaje en Renton, Washington, son auditadas al menos 18 veces al año. Si bien el regulador estadounidense no tenía el mandato de informar a Boeing sobre estas auditorías de antemano, la FAA normalmente ha avisado al fabricante de aviones con una o dos semanas de antelación.

"Además de las auditorías periódicas y continuas de Boeing y sus proveedores, se llevan a cabo exámenes de elementos de auditoría especiales (SAI) cuando la alta dirección de la FAA determina que un elemento, proceso o área requiere un enfoque específico".

Presionados para ensamblar aviones más rápido

"Una encuesta interna de Boeing obtenida por el Subcomité revela las preocupaciones de los empleados que van directamente al meollo de si la cultura de seguridad de Boeing ha mejorado en los meses transcurridos desde el incidente del tapón de la puerta o en los años transcurridos desde los dos accidentes del 737 MAX".

La encuesta no divulgada anteriormente realizada en mayo mostró que muchos maquinistas todavía se sentían presionados a priorizar la velocidad de producción sobre la calidad, y se encuestó a más de 2.100 miembros del personal de producción.

Boeing presentó el resumen de los resultados de la encuesta a la

como parte de su plan integral de seguridad. El resumen recopiló las respuestas de gerentes y maquinistas, "ambos resaltan la presión del cronograma como una preocupación principal".

“Sólo el 47% de los encuestados respondió favorablemente a la afirmación: “Las presiones del cronograma no hacen que mi equipo baje nuestros estándares. Aunque las respuestas de los gerentes a la encuesta fueron en general más positivas, la [presión] para cumplir con el cronograma [fue] relativamente constante para ambos […]”.

El memorando del subcomité decía que era preocupante que los maquinistas todavía experimentaran presiones relacionadas con el cronograma cuando la FAA limitó la tasa de producción mensual del 737 MAX a 38.

Foto: Randall Erickson | Shutterstock

Esto podría enfatizar hasta qué punto la presión del cronograma puede haber impactado la seguridad cuando Boeing producía 52 737 MAX por mes, agregó PSI.

Tanto Whitaker como los ejecutivos de la compañía han admitido que la producción realista actual era inferior a 38 por mes, y Brian West, director financiero (CFO) de Boeing, dijo durante la conferencia telefónica sobre ganancias del segundo trimestre de la compañía el 31 de julio que la compañía estaba avanzando hacia esa tasa para fines de 2024.

La preocupante auditoría de Boeing por parte de la FAA

Sin embargo, el subcomité también reveló los detalles previamente no públicos de la auditoría de Boeing por parte de la FAA luego de la explosión del tapón de la puerta de un 737 MAX 9 de Alaska Airlines el 5 de enero.

Tres días después del incidente, la FAA había iniciado una EFS de Boeing y Spirit AeroSystems, cuya auditoría se prolongó hasta el 15 de febrero.

Al auditar las instalaciones de Renton, Washington, y Spirit AeroSystems en Wichita, Kansas, la FAA encontró 97 y 21 acusaciones de incumplimiento, respectivamente, que fueron reveladas en una carta obtenida por la PSI.

Foto: Fotos de VDB | Shutterstock

La auditoría dio como resultado

desarrollando su plan integral de mejora de la seguridad y la calidad, que el fabricante publicó públicamente en mayo.

La PSI señaló cinco cuestiones clave que se encontraron en la auditoría, incluido el hecho de que Boeing sigue teniendo dificultades para formar y equipar al personal de fabricación. El comité citó la conclusión de la FAA, que decía que,

"Durante esta auditoría, la FAA registró 23 ejemplos [...] en los que los empleados no siguieron los procesos o carecieron de competencia. Numerosos incumplimientos encontrados y registrados por la FAA durante esta auditoría especial muestran una falta de competencia y capacidad del empleado para realizar su trabajo y las tareas asignadas".

La auditoría también reveló que los maquinistas de Boeing a veces carecían de las herramientas necesarias, lo que dio lugar a formas no autorizadas e improvisadas de realizar trabajos críticos, y la FAA identificó "varios" casos.

Por ejemplo, durante la auditoría, un mecánico abrió su billetera y sacó un pequeño instrumento para medir una brecha entre dos componentes, que la FAA señaló que estaba "no autorizado, no calibrado, sin marcar, no inventariado ni almacenado".

Cuando se le preguntó sobre la herramienta improvisada, el mecánico le dijo al regulador que llevaban al menos tres años utilizando esta herramienta, y que otros maquinistas habían hecho lo mismo.

Además, cuando plantearon el problema a la dirección de Boeing, al mecánico le dijeron que la dirección de la empresa no “tenía tiempo para arreglar” el plan de instalación.

Foto: Fotos de VDB | Shutterstock

El 36% de los maquinistas encuestados proporcionó respuestas neutrales o desfavorables cuando se les preguntó si tienen la capacitación necesaria para mantener los estándares de calidad, mientras que el 37% proporcionó respuestas neutrales o desfavorables cuando se les preguntó si tienen herramientas y materiales para realizar sus tareas.

El tercer problema fue documentar y rastrear las piezas no conformes, lo que la PSI llamó “sistemático”.

"Los informes de denunciantes, las acciones de aplicación de la ley de la FAA y los recientes testimonios de funcionarios de la FAA ante la NTSB indican que Boeing continúa luchando con la mala gestión sistémica de piezas no conformes".

La propia auditoría señaló que, por ejemplo, dentro de dos Áreas de Segregación de Revisión de Materiales (MRSA) en Renton, Washington, había una ausencia de control de proceso en las MRSA para que los artículos de desecho quedaran inutilizables.

Boeing tampoco ha etiquetado varias veces piezas o herramientas como inutilizables o “defectuosas” a pesar de sus propios procedimientos que exigen a los empleados identificar, documentar, evaluar, desechar y separar los artículos defectuosos. De lo contrario, deben controlarse para evitar su uso o instalación no prevista en aeronaves.

Además, había otros trámites que eran preocupantes. La FAA encontró un incidente al mover piezas entre aviones; los empleados de la compañía no estaban obligados a verificar si no estaban conformes. Luego de las entrevistas de la FAA con los ingenieros de la Junta de Revisión de Materiales (MRB), el regulador concluyó que estos ingenieros no entendían los requisitos federales y no estaban calificados para realizar clasificaciones mayores o menores de no conformidades durante la producción de aeronaves.

Algunos procedimientos habían violado las regulaciones federales, incluida la retención de documentos relacionados con piezas no conformes. Según la nota, los documentos sobre piezas no conformes deben conservarse durante al menos diez años (el año calendario más diez años).

"Por lo tanto, según la FAA, [la Instrucción del Proceso Boeing (BPI)-1199] violó las regulaciones federales que exigen la retención de documentos al permitir que el personal elimine algunos registros antes de que expire su período de retención prescrito".

Personal no calificado que controla la calidad.

La auditoría de la FAA también concluyó que los problemas de inspección de calidad de Boeing han estado sucediendo durante años, y el regulador identificó problemas por primera vez en 2017.

Según un informe anterior del PSI, el fabricante de aviones eliminó 900 puestos de inspectores de calidad en 2019 y 2020.

En cambio, la "Optimización de la verificación" asignó a trabajadores de fabricación no pertenecientes al departamento de calidad para que recibieran una formación equivalente a la de inspectores de calidad. En mayo, un funcionario de la FAA admitió ante el

que cuando el fabricante buscó eliminar los trabajos de inspección de calidad, el regulador había dedicado tiempo a decirle a Boeing que no le importaba quién inspeccionara una aeronave mientras se hiciera.

Foto de : Boeing

Sin embargo, los empleados recién asignados no eran tan competentes como sus predecesores, y otro funcionario de la FAA le dijo a la NTSB que la eliminación de inspectores de calidad por parte de Boeing podría haber impactado la seguridad o la calidad de sus aviones.

Si bien entre 2017 y 2021, la FAA rechazó los esfuerzos de la compañía para permitir que empleados no autorizados realizaran inspecciones de calidad, y Boeing estableció recientemente un proceso de evaluación de riesgos que su organización de calidad debe seguir antes de asignar inspecciones, los problemas han continuado.

"La auditoría especial encontró fallas persistentes dentro de los procedimientos de inspección de Boeing. Por ejemplo, la FAA encontró que un registro de calidad "no contenía una determinación de conformidad por parte de un inspector de calidad" sino que "sólo contenía bloques de operación para que los maquinistas aplicaran un sello o sellos".

La PSI añadió que un gerente del taller que produjo ese disco dijo que el taller ni siquiera tenía un inspector de calidad.

En la auditoría surgieron dudas sobre si la FAA había garantizado suficientemente la independencia de los inspectores de calidad. En las plantas de fabricación de Puget Sound y Salt Lake City, “el personal de Boeing puede inspeccionar la calidad de su propio trabajo”.

"La FAA reconoció que el personal de fabricación que inspeccionaba la calidad de su propio trabajo parecía plantear un conflicto de intereses inherente, pero que "si se tienen los controles adecuados en torno a la capacitación y la vigilancia, también podría tener éxito".

Las conclusiones de la SAI también podrían haber revelado la razón por la que la FAA carecía de información sobre el sistema de producción de Boeing antes de la explosión del tapón de la puerta de Alaska Airlines, según la PSI.

"Las conclusiones alegaron que los procedimientos de Boeing no requerían suficientemente que Boeing informara a la Agencia sobre los cambios que podrían afectar las inspecciones".

La EFS concluyó que el manual de calidad de Boeing no exigía suficientemente que la compañía notificara a la FAA sobre cualquier cambio que pudiera haber afectado la “inspección, conformidad o aeronavegabilidad de su producto o artículo”, como lo exigen las regulaciones federales.

Contrariamente a las políticas de Boeing, las regulaciones federales exigen que se informe a la FAA sobre los cambios en todo el sistema de calidad y no solo sobre los cambios en los documentos o escritos.