ATSB: Qantas Airbus A380 ha volato diversi voli con uno strumento lasciato nel motore al LAX

Gli investigatori australiani hanno rivelato che si tratta di un Qantas

, registrato come VH-OQI, ha volato per più di 290 ore con uno strumento all'interno di uno dei motori prima di essere ritrovato durante la regolare manutenzione.

Ispezione del periscopio

In un rapporto pubblicato il 14 novembre dall'Australian Transport Safety Bureau (ATSB), gli investigatori hanno descritto in dettaglio un evento in cui gli ingegneri della manutenzione hanno lasciato uno strumento all'interno del motore fuoribordo sinistro di un Qantas A380.

Secondo il rapporto, l'aereo coinvolto nei detriti di oggetti estranei (FOD), un A380, registrato come VH-OQI, è stato sottoposto a procedure di manutenzione di linea presso le strutture della compagnia aerea australiana a

(LAX) il 6 dicembre 2023.

La visita di manutenzione di tre giorni comprendeva un'ispezione boroscopica del compressore a pressione intermedia del motore fuoribordo sinistro.

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"L'ispezione del boroscopio doveva essere condotta il primo giorno e si stima che durerà circa 6 ore."

L'ATSB ha evidenziato che inizialmente un ingegnere di manutenzione aeronautica autorizzato (LAME 1) ha assegnato a due AME, AME 1 e AME 2, nonché a un ingegnere di supporto, il compito di condurre l'ispezione del boroscopio. I due AME hanno raccolto gli strumenti necessari gestiti (ovvero assegnati amministrativamente) per l'attività, inclusa un'asta di nylon, nota anche come utensile di tornitura.

"L'ingegnere di supporto è entrato nell'aspirazione del motore tramite il supporto di accesso e ha ruotato il compressore a pressione intermedia del motore, come richiesto, utilizzando lo strumento di rotazione."

Tuttavia, l'AME 1, che aveva ritirato l'attrezzatura ed era presente durante le fasi iniziali dell'ispezione del boroscopio, ha lasciato il lavoro in anticipo per una visita medica e non è stato programmato per rientrare per altri tre giorni.

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Successivamente, quando AME 2 ha chiesto se gli utensili gestiti dovevano essere restituiti al magazzino utensili, LAME 1 ha detto all'ingegnere di lasciare gli utensili per il turno pomeridiano entrante, che ha iniziato a lavorare alle 15:00.

LAME 1 è rimasto al lavoro perché il compito del boroscopio era incompiuto e due nuovi ingegneri, AME 3 e AME 4, oltre all'ingegnere di supporto che era con AME 1 e AME 2, hanno continuato l'ispezione.

L'ingegnere di supporto ha fornito indicazioni ad AME 4 su come utilizzare l'utensile di tornitura e ha lasciato il sito.

"AME 3 ha completato l'ispezione utilizzando il periscopio e ha chiesto ad AME 4 se voleva vedere le immagini prima di reinstallare i tappi di accesso del periscopio sul motore. AME 4 ha lasciato lo strumento di rotazione nell'ingresso, poiché credevano che sarebbe stato utilizzato di nuovo in seguito, e ha proceduto fuori dall'ingresso fino a terra per visualizzare le immagini del periscopio."

Alle 18:00, che a quel punto era già buio, LAME 1 ha chiesto ad AME 2 di restituire gli strumenti utilizzati per l'attività. Da notare che AME 1 ha firmato l'attrezzatura per l'ispezione del boroscopio.

AME 2 ha proceduto a ispezionare il cofano di aspirazione per verificare la presenza di eventuali attrezzi e ha trovato un tappetino protettivo, che è stato rimosso e restituito all'attrezzeria. Nonostante fosse buio, AME 2 non utilizzava torce.

"LAME 1 ha condotto la prima ispezione dell'attività del periscopio completata e ha anche condotto un controllo dei detriti di oggetti estranei sull'ingresso utilizzando una torcia, ma non ha rilevato lo strumento di rotazione."

Fonte: ATSB

Successivamente, LAME 2 ha condotto un'altra ispezione indipendente alle 21:00. Tuttavia, mentre l'ingegnere controllava i tappi di accesso del periscopio e l'area inferiore del motore, non ispezionava il cofano di aspirazione, dove era stato lasciato l'utensile di rotazione.

LAME 3, non coinvolto nell'ispezione boroscopica, stava eseguendo le operazioni di chiusura del compito di fine turno e ha notato che mancava l'utensile di tornitura. AME 1 ha poi riferito a LAME 3 che quando ha lasciato il lavoro, lo strumento era ancora in uso.

Durante il secondo e il terzo giorno della manutenzione dell'A380 presso la Los Angeles International, l'utensile di tornitura è rimasto disperso e la sera dell'ultimo giorno, alle 23:36, l'A380 è partito dagli Stati Uniti per

(MEL).

Il 10 dicembre, quattro giorni dopo che l'attrezzo era stato lasciato all'interno del cofano di aspirazione del motore, LAME 1 ha presentato una denuncia di attrezzo mancante contro la cellula. Il processo di follow-up richiesto non è stato avviato, ha osservato l'ATSB.

Foto: Ryan Fletcher | Shutterstock

Il 1° gennaio, l'A380 è tornato a Los Angeles per la quarta volta dal 6 dicembre 2023. L'aereo doveva essere sottoposto a manutenzione, che includeva un'ispezione dettagliata del compressore a bassa pressione (LPC) su tutti e quattro i motori. Solo allora gli ingegneri responsabili sono riusciti a trovare lo strumento, restituirlo al magazzino utensili e metterlo fisicamente in quarantena (non disponibile per l'uso in attesa di indagini).

L'utensile di tornitura è stato trovato dietro le lame rotanti dell'LPC. L'ATSB ha evidenziato che il flusso d'aria ad alta energia attorno alle alette guida di uscita dell'LPC ha deformato l'utensile. Tuttavia, il motore è rimasto illeso.

Volando 34 cicli e oltre 290 ore

L'ATSB ha evidenziato che prima dell'atterraggio a Los Angeles il 1° gennaio, l'A380 ha operato 34 cicli di volo (FC) e 293,74 ore di volo (FH) con lo strumento di rotazione all'interno del motore.

"È probabile che questo sia il punto in cui [incastrato contro le palette guida di uscita dell'LPC - nota ndr] l'utensile è stato lasciato poiché, se l'utensile di rotazione fosse stato lasciato davanti al compressore a bassa pressione, avrebbe probabilmente mostrato più danni dovuti al passaggio attraverso le pale rotanti del compressore a bassa pressione durante il funzionamento del motore e sarebbe stato più visibile per AME 2 e LAME 1 durante le ispezioni di oggetti estranei."

Gli investigatori australiani hanno notato che la scarsa familiarità di AME 2, l’ingegnere di supporto, e di AME 4 con il compito, l’abbandono anticipato del lavoro di AME 1, la riassegnazione di AME 2 ad altri compiti e il consiglio di LAME 1 di lasciare gli strumenti senza restituzione e di ristampare gli strumenti per il turno successivo probabilmente hanno influenzato il senso di proprietà e responsabilità degli ingegneri per lo strumento di tornitura.

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L'ATSB ha delineato tre fattori che hanno contribuito a lasciare l'utensile di tornitura all'interno del motore dell'A380:

• Mancata osservazione dello strumento da parte dei tecnici della manutenzione durante le ispezioni FOD post-manutenzione
• Il mancato avvio della procedura per lo smarrimento dell'utensile
• Un tecnico dell'assistenza ha rilasciato un certificato di rilascio (CRS) nonostante lo strumento fosse scomparso.

In risposta all'incidente,

ha intrapreso due azioni di sicurezza. Il 2 gennaio è stato redatto un rapporto interno sull'incidente, informando il personale sull'importanza di garantire che tutti gli strumenti vengano restituiti e gestiti dal personale del magazzino degli strumenti.

Il 4 marzo, il direttore esecutivo di Qantas Engineering ha rilasciato una direttiva sulla sicurezza interna, sollecitando un’azione immediata da parte di tutti gli ingegneri della compagnia aerea per soddisfare i requisiti di controllo degli strumenti.

Foto: Qantas

L'ATSB ha notificato per la prima volta al pubblico l'incidente a febbraio, affermando che stava indagando su un incidente relativo al ritrovamento di uno strumento all'interno del motore di un A380.

VH-OQI è rimasto in servizio attivo con la compagnia aerea. Più recentemente, ha operato un volo dall'aeroporto di Sydney (SYD) a

(SIN) prima di continuare il suo viaggio verso

(LHR) sul volo QF331.